Интраоперационные осложнения при заборе свободного расщепленного аутотрансплантата теменной области и пути их решения
Просмотров: 666

Алиев С.Э., Назарян Д.Н., Мельников Д.А.

Алиев С. Э., аспирант кафедры Пластической Хирургии ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздравсоцразвития России, Москва.
Назарян Д. Н., старший научный сотрудник кафедры Пластической Хирургии ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздравсоцразвития России, Москва.
Мельников Д. А., аспирант кафедры Пластической Хирургии ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздравсоцразвития России, Москва.

Резюме

Статья является продолжением предыдущих двух статей: «Выбор безопасных зон в теменной области для забора расщепленных костных аутотрансплантатов» и «Новый способ забора свободного расщепленного аутотрансплантата из теменной области». В статье описывается наш опыт разрешения интраоперационных осложнений, возникших у 96 пациентов, при заборе свободного расщепленного аутотрансплантата из теменной области и наш взгляд на решение этих проблем.

Ключевые слова

костный аутотрансплантат, черепно-лицевая хирургия, костные блоки теменной кости, посттравматическая деформация костей лицевого скелета, скулоносоглазничный комплекс, атрофия альвеолярного отростка, твердая мозговая оболочка.

Введение

В черепно-лицевой хирургии мы используем расщепленные теменные трансплантаты для устранения дефектов черепа, контурной пластики в области лицевых костей, для реконструкции атрофированного альвеолярного гребня нижней челюсти в виде костных блоков, иногда достигающих размеров 5-6 см и более (1,2,4,5, ). Но такая необходимость взятия костного блока, размерами более 4 см иногда приводит к его перелому, и тем самым увеличивает риск проникновения в полость черепа. Тем не менее, потребность в мембранозных аутотрансплантатах ростет, неуклонно увеличивая число интраоперационных осложнений.

Забор трансплантата со свода черепа ассоциируется с крайне низким риском развития осложнений, таких как эпидуральный абсцесс, менингит, кровотечение из сагиттального синуса, разрыв твердой мозговой оболочки, и гематомы. Kline и Wolfe проанализировали 12672 операции трансплантации кости, полученной из теменной области, выяснили, что осложнения (инфицирование раны, повреждение твердой мозговой оболочки преходящие в неврологические нарушения) наблюдались только в 23 случаях (0,18%). Необходимо отметить, что, по мнению многих авторов, обнажение твердой мозговой оболочки встречается в 11% случаев и осложнением не считается (6). Такие осложнения, как утечка цереброспинальной жидкости также не рассматриваются, так как не приводят к негативным последствиям для пациента. Larson сообщает, что из 89 пациентов, у которых был выполнен забор трансплантата теменной области, только у двух пациентов отмечалась неадекватная толщина теменной кости. У этих пациентов при заборе трансплантата была вскрыта твердая мозговая оболочка, а у одного из них в послеоперационном периоде образовалась гематома (7). Harsha и коллеги из 33 оперированных пациентов в трех случаях отмечали перфорацию внутренней кортикальной пластинки, в одном случае потребовалось первичное закрытие твердей мозговой оболочки, по поводу ее разрыва (8).

Материалы и методы

За период с июня 2008 по июнь 2013 года мы обследовали и прооперировали 96 пациентов, выполнив реконструкции посттравматических деформаций скулоносоглазничного комплекса, стенок глазницы, реконструкции участков верхней и нижней челюсти, и др. с помощью расщепленных костных аутотрансплантатов теменной кости. Из них на момент поступления в стационар было 51 мужчин и 45 женщин, в возрасте от 18 до 60 лет. Только у 25 пациентов в дооперационном периоде было выполнено КТ исследование теменной области, для изучения толщины теменной кости и определение опасных зон.

Забор расщепленного теменного костного аутотрансплантата из теменной области у 86 пациентов выполнялся традиционном способом, с помощью долота и фрез, у 10 пациентов забор был выполнен по предложенной нами методике, с помощью алмазной и сагиттальной пилы. (4)

Дефекты же, возникшие во время забора трансплантата, мы разделили на 3 группы.

1 группа - с ранней визуализацией перфорации внутренней кортикальной пластинки. С этими осложнениями мы сталкивались при формировании ложа, вокруг забираемого аутотрансплантата. (Рис. 1)

2 группа - перфорации внутренней кортикальной пластинки до 1,0 см2. Такие осложнения чаще всего возникали во время работы долотом, при заборе трансплантата больших размерах. (Рис. 2)

3 группа - обширный дефект (перфорация внутренней кортикальной пластинки размерами от 1,0 см2).

Рис.1. Схема перфорации внутренней кортикальной пластинки при формировании ложа вокруг забираемого аутотрансплантата

 

Рис.2. Схема перфорации внутренней кортикальной пластинки при заборе теменного аутотрансплантата с помощью долото

 

Результаты исследования

Осложнения, такие как эпидуральный абсцесс, менингит, кровотечения из сагиттального синуса, разрыв и перфорация твердой мозговой оболочки, нарушение мозгового кровообращения в наших случаях не наблюдались.

В наших исследованиях у пациентов, среди которых забор трансплантата выполнялся традиционным способом, перфорация внутренней кортикальной пластинки (обнажение твердой мозговой оболочки) встречалась в 15,1% (13 пациентов) случаях. И зачастую данное осложнение локализовалось в парасагиттальной зоне. У 5 пациентов, 38,5% от всех осложнений, дефект внутренней кортикальной пластинки наблюдался в других местах теменной области. У пациентов, которым забор трансплантата осуществлялся по предложенной нами методике, осложнение в виде перфорации внутренней кортикальной пластинки (обнажение твердой мозговой оболочки) не встречалось. Таб. №1.

Таблица №1. Сравнительные характеристики интраоперационных осложнений при заборе свободного расщепленного аутотрансплантата теменной области
Группы Осложнения При традиционном методе забора (n: 86) При новым методе забора (n: 10)
1 Ранняя перфорация внутренней кортикальной пластинки во время формирования фаски 3 пациента (3,5%) нет
2 Перфорация внутренней кортикальной пластинки до 1 см2 9 пациентов (10,5%) нет
3 Обширный дефект (перфорация внутренней кортикальной пластинки размерами от 1,0 см2) 1 пациент (1,1%) нет

 

1 группа. Решение такой проблемы как перфорация внутренней кортикальной пластинки, возникшей при заборе аутотрансплантата во время формирования ложа, мы видим в следующем. Непременно прекращаем забор трансплантата на данном участке, а образовавшийся дефект в основном не требует своего закрытия костным трансплантатом. Данное осложнение встречается в проекции боковых лакун, где толщина теменной кости менее выражена. Соответственно причинами этого осложнения являлось изъятие аутотрансплантата в проекции боковых лакун теменной кости, а также атипичное расположение боковых лакун. (Рис. 3)

Рис. 3. Ранняя перфорация внутренней кортикальной пластинки во время формирования ложа с помощью фрезы. а – вид со стороны сагитального шва слева. б – вид со стороны лба

а

б

 

У пациентов 2 группы перфорация внутренней кортикальной пластинки до 1,0 см2 наблюдалась в 10,5% случаев. Такие осложнения чаще всего возникали во время работы долотом при заборе трансплантата и при заборе трансплантата больших размерах. При заборе трансплантата при помощи долота, не всегда получается работать строго в безопасном слое (в губчатом слое) и в таких случаях трансплантат получается местами полнослойный. Эти осложнения мы чаще всего наблюдали в проекции боковых лакун и в центре забираемого аутотрансплантата, где визуализация и тактильная чувствительность оператора при работе инструментом существенно снижена. Диаметр таких перфорацией, обычно, небольшого размера до 1,0 см2. Эта проблема, на наш взгляд, решается достаточно просто. Забранный костный аутотрансплантат расщепляется в области полнослойного участка, и отщепленная внутренняя кортикальная пластинка вставляется обратно в место дефекта, которая идеально подходит по размеру и форме. Более того, данный трансплантат не нуждается в фиксации минипластинами. (Рис. 4)

Рис.4. Перфорация внутренней кортикальной пластинки до 1,0 см2 при заборе долотом. а- расщепленный теменной аутотрансплантат, б - расщепленный трансплантат установлен обратно в место дефекта, с – закрытие дефекта костным воском

а

б

 

У пациентов 3 группы перфорация внутренней кортикальной пластинки большого размера от 1,0 см2 (обширный дефект) наблюдалась в 1,1% случаев. Один случай из нашей практики, когда мы наблюдали обширный дефект внутренней кортикальной пластинки, возникший по причине отсутствия компьютерной томографии теменной области в дооперационном обследовании, что соответственно не позволило выявить точную толщину теменной кости на этапе планирования размера будущего трансплантата.

Во время операции, при заборе трансплантата возникли непредвиденные сложности, заключающиеся в том, что толщина теменной кости, необходимая для безопасного забора, оказалась недостаточной. Толщина теменной кости составила 4,0 мм и что самое главное, практически отсутствовал губчатой слой. При заборе образовался костный дефект, размерами 2,0 см на 3,0 см.

Решением проблемы, в таком случае, было бы закрытие дефекта и укладка только что забранного аутотрансплантата в прежнее положение, по принципу небольших перфораций из 2 группы. Но суть реальности такова, и нам, для адекватной реконструкции, требовалось большое количество мембранозных костных аутотрансплантатов. Выходом из ситуации явилась возможность заменить теменной трансплантат в донорском ложе участком гребня подвздошной кости. Для закрытия интраоперационного дефекта теменной области был взят и смоделирован свободный кортикально-губчатый трансплантат из гребня подвздошной кости, затем фиксирован с помощью титановой минипластиной в области дефекта теменной кости, тем самым, сохранив ценные трансплантаты со свода черепа для устранения посттравматической деформации средней зоны лица. (Рис. 5)

Рис. 5. Обширный дефект при заборе теменного аутотрансплантата, а – Перфорация внутренней кортикальной пластинки , б - забор свободного костного аутотрансплантата гребня подвздошной кости, в – установка аутотрансплантата гребня подвздошной кости в области дефекта, г- фиксация минипластинами

а

б

в

г

 

Заключение

Проанализировав результаты интраоперационных осложнений, мы пришли к твердому убеждению, что в протокол обследования пациентов при заборе костных аутотрансплантатов теменной области необходимо обязательно включать компьютерную томографию и неукоснительно соблюдать выполнение трех условий.

Первое условие. Взятие необходимого размера костного аутотрансплантата и место его забора необходимо планировать на дооперационном этапе, только по результатам компьютерной томографии, при которой визуализируется толщина теменной кости и месторасположение боковых лакун.

Второе условие. На дооперационном этапе необходимо проводить разметку предполагаемого места забора трансплантата, по разработанным нами квадрантам теменной кости (3).

Третье условие. Забор трансплантата должен осуществляться в удобных условиях, с применением современных инструментов, по разработанной нами методике (4).

Мы придерживаемся четкой позиции в отношении предоперационного исследования. На наш взгляд, предоперационная компьютерная томография черепа и изучение теменной области в дооперационном периоде могло бы предотвратить осложнения возникшие у нас, которые мы указали 1 и 3 группе.

Литература

  1. А. С. Караян, Е.С. Кудинова, Н.А. Рабухина, С.А. Перфильев, Г.И. Голубева: Одномоментная реконструкция скулоносоглазничного комплекса с использованием свободных костных и хрящевых аутотрансплантатов. Стоматология. – 2003. – Т.82, №5.-С.39-43
  2. А.С. Караян: Одномоментно устранение посттравматических дефектов и деформаций скулоносоглазничного комплекса. Автореферат. Москва - 2008.
  3. С.Э. Алиев, А.Р. Жуманов, Д.Н. Назарян, Г.И. Коробков. Выбор безопасных зон в теменной области для забора расщепленных костных аутотрансплантатов. Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии. 2013. №2. С.21-26.
  4. С.Э. Алиев, Д.Н. Назарян, Г.К. Захаров. Новый способ забора свободного расщепленного аутотрансплантата из теменной области. Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии. 2013. №3. С.12-16.
  5. А.С. Караян, Д.Н. Назарян, А.Н. Сенюк, Д.В. Кравченко, Л.А. Снегирев, Д.В. Саратовцев. Особенности реконструкции челюстей для подготовки к несъемному протезированию. Стоматология. 2011. Т.90, №5. С.27-35.
  6. Kline RM, Wolfe AS, Complications associated with the harvesting of cranial bone grafts. Plast Rec Surg 1995; 46:196.
  7. Larson PE. Morbidity associated with calvarial bone graft harvest. J Oral Maxillofac Surg 1989; 47(8):110–1
  8. Harsha BC, Turvey TA, Powers SK. Use of autoge- nous cranial bone grafts in maxillofacial surgery: a preliminary report. J Oral Maxillofac Surg 1966;44: 11–5.
Статьи
запись на прием
У Вас еще остались вопросы?
Заполните форму и наш специалист перезвонит Вам
Новости
12 июля 2017
Серия видеороликов
04 июля 2017
Артемова А.В. повысила квалификацию
03 июля 2017
Доклад по реабилитации пациентов с дефектами головы и шеи
Оставьте свой номер телефона
Наш менеджер позвонит Вам в течение 5 минут