Оценка стабильности результатов хирургического выдвижения нижней челюсти с изменением угла наклона

А.Н. Сенюк, Г.Б. Оспанова, М.А. Мохирев, М.В. Богатырьков, А.О. Жук, Д.А. Волчек, Р.Н. Аскеров, Д.Н. Назарян

Отделение восстановительной хирургии лица и шеи с микрохирургией ЦНИИС и ЧЛХ

 

Материалы и методы

Данные исследования были основаны на результатах комплексного ортодонтическо-хирургического лечения 20 пациентов дисгнатиями II класса в возрасте от 18 до 40 лет c законченным ростом лицевого скелета. В обследуемую группу не были включены пациенты с врожденными краниофациальными синдромами, а также посттравматическими деформациями челюстей. Комплексное ортодонтическо-хирургическое лечение 20 пациентов включало следующие этапы:

  1. Диагностика и предварительное планирование комплексного лечения совместно хирургом и ортодонтом. Предоперационное ортодонтическое лечение.
  2. Виртуальное планирование и лабораторное моделирование ортогнатической операции.
  3. Выполнение ортогнатической операции в условиях стационара в объеме: мультисегментная остеотомия верхней челюсти на уровне Le Fort I и двусторонняя сагиттальная остеотомия нижней челюсти.
  4. Послеоперационное ортодонтическое лечение и наблюдение в ретенционном периоде.

Особенностью предоперационной подготовки являлось планирование операции на основании данных цефалометрического анализа боковой ТРГ (Arnett/McLaughlin), данных антропометрического изучения лица, изучения функции височнонижнечелюстного сустава (ВНЧС) и верхних дыхательных путей. Для этого боковые ТРГ оцифровывали, обрисовывали и калибровали на персональном компьютере с помощью компьютерной программы Dolphin Imaging 10.5. При оцифровке наносили цефалометрические ориентиры - 53 точки, из которых 15 точек проецировали на мягкотканый контур. С целью уточнения мягкотканого контура профиля лица проводилось наложение фотографии в профиль на обрисовку боковой ТРГ пациента. В ходе контурного планирования операции имитировали перемещения остеотомированных фрагментов верхней и нижней челюстей, позиционирование зубных рядов с учетом планируемого прикуса и вращение окклюзионной плоскости максилло-мандибулярного комплекса с целью нормализации эстетических пропорций лица пациента (рис. 1, табл. 1). Среднее изменение угла наклона окклюзионной плоскости составляло 9,0±5,9º против часовой стрелки. Особенностью проведения ортогнатической операции являлось использование мини-пластин с увеличенной площадью сечения 2,6 мм и адаптированной анатомической формой для жесткой фиксации остеотомированных фрагментов верхней и нижней челюстей.

В послеоперационном периоде применялись межчелюстные эластичные тяги, фиксированные на скелетных опорах, установленных во фронтальном отделе верхней и нижней челюстей для предупреждения ранней нагрузки на ВНЧС.

 

Таблица 1. Средние перемещения остеотомированных фрагментов верхней и нижней челюстей
Среднее горизонтальное передвижение резцов верхней челюсти 6,4± 1,6 мм 
Среднее вертикальное передвижение резцов верхней челюсти 1,4± 2,1 мм 
Среднее горизонтальное передвижение резцов нижней челюсти 10,2± 1,9 мм 
Среднее горизонтальное выдвижение точки Pog 17,5± 2,9 мм 

Использование эластичных тяг продолжалось не менее 8 нед после операции, затем устанавливалась ортодонтическая епрерывная дуга, сохраняющая достигнутые изменения формы и ширины верхнего зубного ряда. Несъемная ортодонтическая техника применялась в течение 4-6 мес после операции. В срок от 6 до 12 мес после операции завершали ортодонтическое лечение и изготавливали съемные и несъемные ретенционные аппараты.

 

Критерии оценки результатов

Эстетический результат ортогнатических операций оценивался на основании сравнения данных антропометрического анализа симметрии и пропорций лица в анфас и в профиль до операции и спустя 2,0±0,6 года после операции. Стабильность достигнутых изменений в результате ортогнатических операций в каждой группе определяли на основании:

  1. Анализа состояния окклюзии спустя 2,0±0,6 года после операции.
  2. Сравнения данных цефалометрического анализа (Arnett/McLaughlin) боковых ТРГ через 2-3 нед после операции (Т2) и спустя 2,0±0,6 года после операции (Т3). Учитывали среднее изменение положения верхнечелюстных резцов по горизонтали и вертикали, положения нижнечелюстных резцов по горизонтали, а также положения точки Pog по горизонтали.

Статистическую обработку полученых результатов проводили с использованием критериев Стьюдента (t-тест) и корреляционного анализа на персональном компьютере с помощью программы Microsoft Excel.

 

Таблица 2. Оценка стабильности перемещений остеотомированных фрагментов челюстей
Среднее изменение положения резцов верхней челюсти по горизонтали 0,3±1,1 мм
Среднее изменение положения резцов верхней челюсти по вертикали 0,4±1,1 мм
Среднее изменение положения резцов нижней челюсти по горизонтали 0,6±1,5 мм
Cреднее изменение положения точки Pog по горизонтали −0,4±2,5 мм

Результаты

При антропометрическом обследовании лица в профиль и анфас у 19 (95%)пациентов отмечено (рис. 2):

  1. Нормализация высоты и контура верхней губы.
  2. Отсутствие десенной улыбки.
  3. Нормализация высоты нижней трети лица.
  4. Нормализация контура нижней губы и подбородка.
  5. В случаях с асимметричными дисгнатиями после операции восстанавливалась симметрия лица.
  6. При сравнительном анализе лица в анфас и в профиль в обеих группах после операции не наблюдалось ухудшения показателей симметрии. При проведении наложения послеоперационных ТРГ Т2-Т3 выявлены следующие изменения (рис. 3, табл. 2).

При оценке окклюзии после операции у 19 (95%) пациентов наблюдалось совпадение средней линии нижнего и верхнего зубных рядов до 1 мм, множественный фиссуро-бугорковый контакт в области моляров и премоляров, а также соотношения клыков и первых моляров по I классу Энгля (рис. 4). У 1 (5%) пациентки с ЗЧА II класса I подкласса Энгля наблюдалось патологическое ремоделирование суставных поверхностей мыщелковых отростков ВНЧС спустя 2 года после операции развитием позднего скелетного рецидива и формированием вертикальной резцовой дизокклюзии.

Обсуждение

Анализ клинического материала показал, что оптимальный эстетический результат ортогнатических операций у пациентов с дисгнатиями был достигнут при выполнении одновременной операции на верхней и нижней челюстях, c изменением угла наклона окклюзионной плоскости остеотомированных фрагментов. Это согласуется с выводами отечественных и зарубежных авторов, проводивших подобные исследования[3, 5]. При анализе данных литературы прослеживаются противоречивые мнения авторов относительно стабильности результатов хирургического выдвижения нижней челюсти с изменением угла наклона окклюзионной плоскости против часовой стрелки при проведении ортогнатических операций. С одной стороны, многие известные авторы считают этот метод не обеспечивающим стабильность [2, 4, 6, 10, 11]. Другие данные свидетельствуют о стабильности результатов данных перемещений [1, 7, 8, 12]. В нашем исследовании у 16 (80%) пациентов с дисгнатиями II класса с целью нормализации эстетических пропорций лица выполнялось вращение окклюзионной плоскости против часовой стрелки, и результат операции был нестабилен только у 1 (5%) пациента, фиксация фрагментов у которого выполнялась бикортикальными шурупами. Стабильность результата операции достигалась за счет остеосинтеза остеотомированных фрагментов челюстей мини-пластинами и мини-винтами. Пациенту предписывалось постоянное ношение межчелюстных скелетных эластичных тяг в послеоперационном периоде в течение 8—12 нед. Нестабильность результата ортогнатической операции наблюдалась у 1 (2,5%) пациентки с дисгнатией II класса в результате патологического ремоделирования суставных поверхностей мыщелковых отростков ВНЧС спустя 3 года после операции, с формированием вертикальной и сагиттальной резцовой дизокклюзии +2 мм. При этом у пациентки сохранялся множественный фиссуро-бугорковый контакт в области жевательных зубов. Зарубежные авторы описывали аналогичные клинические наблюдения после хирургического выдвижения нижней челюсти у пациентов с дисгнатиями II класса, сопровождающимися выраженным недоразвитием нижней челюсти [5, 9, 10].

Вывод

Хирургическое выдвижение нижней челюсти с изменением угла наклона окклюзионной плоскости при комплексном ортодонтическо-хирургическом лечении пациентов с дисгнатиями II класса позволяет получить улучшение эстетических пропорций лица и нормализацию окклюзии, а также долгосрочный стабильный результат.

Статьи
запись на прием
У Вас еще остались вопросы?
Заполните форму и наш специалист перезвонит Вам
Новости
06 марта 2019
Авторская программа
02 марта 2019
Золотые Подарочные Карты NKclinic
19 февраля 2019
Пятая Конференция памяти Н.О. Миланова
Оставьте свой номер телефона
Наш менеджер позвонит Вам в течение 5 минут