Использование костных блоков при синус-лифтинге
Просмотров: 1436

Д.Н. НАЗАРЯН, А.С. КАРАЯН, Г.К. ЗАХАРОВ, А.Н. СЕНЮК, С.Э. АЛИЕВ

Назарян Д.Н., к.м.н., старший научный сотрудник НИО пластической хирургии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова
Караян А.С., д.м.н., профессор, НИО пластической хирургии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова
Захаров Г.К., аспирант, кафедры пластической хирургии ГБОУ ВПО Первого МГМУ им. И.М. Сеченова
Сенюк А.Н., к.м.н., старший научный сотрудник, врач-хирург отделения врожденных дефектов и деформаций ФГБУ ЦНИИС и ЧЛХ МЗ РФ
Алиев С.Э., аспирант, кафедры пластической хирургии ГБОУ ВПО Первого МГМУ им. И.М. Сеченова

Резюме

В статье рассмотрены клинические примеры, результаты и анализ использования двух методов в практике синус-лифтинга с целью дентальной имплантации в боковых участках верхней челюсти при атрофии дна гайморовой пазухи:

  • первый метод – фиксация костного блока для вертикальной аугментации дна гайморовой пазухи: использование костного блока для создания условий одномоментной установки дентальных имплантатов при синус-лифтинге с атрофией дна гайморовой пазухи до 1мм по высоте. Применение свободных костных блоков дает дополнительную стабильность для первичной фиксации дентальных имплантатов (бикортикальная фиксация)
  • второй метод – фиксация костного блока в целях закрытия перфорации: при наличии перфорации мембраны Шнайдера более 5мм и невозможности устранение перфорации коллагеновой мембраной мы использовали костный блок с ветви нижней челюсти для закрытия перфорации и одномоментной установки дентальных имплантатов. Костный блок фиксировали между передней и небной стенками верхней челюсти без применения металлоконструкций.

Ключевые слова

синус-лифтинг, костный блок, гайморовая пазуха, мембрана Шнайдера, дентальная имплантация

Введение

Снижение объема костной ткани в результате удаления жевательных зубов на верхней челюсти и пневматизация пазухи затрудняет установку внутрикостных имплантатов [3], поскольку в таких случаях происходит атрофия альвеолярного гребня. Для решения этой проблемы используется такое распространенное вмешательство, как синус-лифтинг. Впервые поднятие дна верхнечелюстной пазухи с целью последующей установки имплантатов было выполнено в конце 70-х гг. минувшего столетия[1].

Boyne P.J. и James R.A. в 1980 г., впервые опубликовали статью посвященную синус-лифтингу. Авторы предложили для поднятия дна гайморовой пазухи доступ по Колдуэлу-Люку в модифицированном его варианте с применением губчатой аутогенной кости, полученной с латерального края гребня подвздошной кости[5].

«Золотым стандартом» среди костных материалов считается аутогенная кость, что объясняется ее высокой остеоиндуктивной и остеокондуктивной активностью. В то же время многие специалисты для поднятия дна гайморовой пазухи используют также различные аллогенные, ксеногенные и аллопластические материалы в комбинации с аутогенной костью или без [2].

Вне зависимости от выбранного хирургом метода для реконструкции и вертикального увеличения объема кости в проекции дна гайморовой пазухи цель операции заключается в отделении слизистой мембраны Шнайдера от кости со всех сторон и поднятии ее на необходимую высоту с последующим введением в образовавшееся пространство костного материала и установку дентальных имплантатов. При проведении данного вмешательства необходимо предпринимать все меры для предотвращения перфорации слизистой гайморовой пазухи. Однако из-за особенностей слизистой и анатомии пазухи могут возникать перфорации. Причиной перфорации может быть:

  1. атрофия альвеолярного отростка и дна гайморовой пазухи высотой менее 1мм;
  2. мукоцеле или полип;
  3. нахождение корней зубов в проекции слизистой гайморовой пазухи;
  4. наличие перегородок и углублений в гайморовой пазухе.

При возникновении небольшой перфорации нет необходимости для ее устранения, так как по мере отслаивания слизистой оболочки пазухи образуется складка и перфорация запечатывается. При разрыве слизистой оболочки диаметром менее 5 мм многие специалисты рекомендуют использовать коллагеновую мембрану.

Перфорации диаметром более 5 мм представляют собой проблему. Большие перфорации слизистой приводят к выходу частиц костного материала в просвет пазухи, что способствует развитию воспаления и инфицированию, особенно при использовании заменителей кости. Некоторые специалисты при больших перфорациях предлагают закончить операцию и повторить вмешательство через 3-4 месяца.

Triplett и Show рекомендовали при наличии перфораций более 5мм вместо стружки использовать костные блоки. С этим мнением согласны Keller и соавт., которые также сообщили что при использовании кортикально-губчатых костных блоков факт целостности слизистой не имеет решающего значения, в отличие от использования костных материалов в виде стружки или порошка, когда только целостная слизистая позволяет предотвратить миграцию материала [6].

T.Jensen в 1999г. впервые предложил для закрытия перфораций гайморовой пазухи более 5мм использовать костные блоки, зафиксированные между передней и небной стенкой верхней челюсти [4].

В доступной нам литературе мы не нашли подробного описания технологии применения костных блоков, отдаленных результатов и анализа применения данных методов. Для чего мы и решили опубликовать данную статью.

Материал и методы

Первый метод позволяет заранее оценить необходимость использования костного блока для создания условий одномоментной установки дентальных имплантатов при синус-лифтинге с атрофией дна гайморовой пазухи до 1 мм и менее в предоперационном анализе КТ и ОПТ -грамм. При наличии костной ткани над гайморовой пазухой менее 1 мм необходимо дополнительные условия для фиксации имплантатов. Существует два способа для достижения первичной стабильности имплантатов. Первый способ: при ширине альвеолярного отростка более 7мм в вестибуло-небном направлении мы фиксировали костный блок по гребню альвеолярного отростка снаружи с помощью винтов и одномоментно устанавливали дентальные имплантаты через костный блок зафиксированный по гребню. Второй способ: при наличии остаточной костной ткани менее 1мм и атрофии альвеолярного отростка по ширине мы фиксировали костный аутотрансплантат в гайморовой пазухе по дну и на небной стенке с помощью винтов после поднятия мембраны Шнайдера. Выполняли аугментацию ксеногенным материалом и установку дентальных имплантатов. Применение свободных костных блоков дает дополнительную стабильность для первичной фиксации дентальных имплантатов. Рану ушивали без натяжения пародонтологическими и узловыми швами «Викрил 4-0».
Особенности данной методики в том, что выполняется одномоментный синус-лифтинг и установка дентальных имплантатов при наличии остаточной костной ткани менее 1мм.

Второй метод используется при наличии перфорации мембраны Шнайдера более 5 мм, в то время когда устранение перфорации невозможно коллагеновой мембраной или путем сшивания нитью 6.0, 7.0, мы использовали костный блок с ветви нижней челюсти для закрытия перфорации и одномоментной установки дентальных имплантатов. При наличии перегородок в пазухе, бухт и выступающих корней вероятность перфорации мембраны Шнайдера увеличивается. При возникновении перфорации, когда ее устранение невозможно вышеуказанными методами. Выполняли забор костного блока с ветви нижней челюсти размерами 2-3см*1,5-2см выполняли моделировку и фиксацию костного трансплантата «клином» между передней и небной стенками верхнечелюстной пазухи без использования металлоконструкций. Рану ушивали без натяжения пародонтологическими и узловыми швами «Викрил 4-0».

Следует отметить, что при атрофии дна гайморовой пазухи происходит атрофия слизистой мембраны Шнайдера и при выполнении синус-лифтинга повышается вероятность перфорации слизистой гайморовой пазухи и пациенты заранее предупреждались о возможном применении костных трансплантатов.

Клинические примеры

Пациент А., обратился в клинику с целью установки имплантатов в проекции 1.6, 1.7. На КТ-сканах определили остаточную костную ткань над верхнечелюстной пазухой менее 1мм. Выполнили забор костного аутотрансплантата с ветви нижней челюсти справа размерами 2*3 см. Выполнили открытый синус-лифтинг и остеотомию перегородки в проекции 1.6, 1.7 без нарушения целостности мембраны Шнайдера. Костный блок фиксировали по гребню альвеолярного отростка верхней челюсти для достижения первичной стабильности имплантатов. Установили имплантаты в проекции зубов 1.6 и 1.8 (Рис. 3). Установить имплантат в проекции 1.7 не позволили винты для фиксации костного блока.

Рис. 1. Ортопантомограмма до операции

 

Рис. 2. КТ-сканы до операции. Наличие остаточной костной ткани над верхнечелюстной пазухой менее 1мм и наличие костной перегородки в проекции зуба 1.6, 1.7

 

Рис. 3

Открытый синус-лифтинг

зафиксированный костный блок
по альвеолярному гребню

установленные дентальные имплантаты
и аугментация ксеногенным материалом

рана, ушитая пародонтологическими
и узловыми швами

 

Через 6 месяцев удалены винты, фиксирующие костный блок и установлен имплантат в проекции 1.7. Пересаженный костный блок интегрирован.

Рис. 4. Установлены формирователи десны через 6 месяцев

Пациенту было установлено три имплантата. Через 1 год после операции установили формирователи десны. Имплантаты стабильны и интегрировались. Пациент на этапе ортопедического протезирования.

Пациентка Б., обратилась с целью несъемного протезирования в боковых участках верхней челюсти. На КТ и ОПГ граммах: отмечается атрофия костной ткани по высоте менее 1 мм в проекции гайморовой пазухи справа и слева. Выполнили синус-лифтинг и одномоментную установку дентальных имплантатов с фиксацией костного блока по дну пазухи для стабилизации имплантатов (Рис. 6).

Рис. 5. Ортопантомограмма до операции

 

Рис. 6

сформированное окно

понятая гайморова пазуха

костный блок, зафиксированный
на дне гайморовой пазухи

установленные имплантаты
в области 2.4,2.5 и 2.7

костный аутотрансплантат,
зафиксированный в проекции имплантатов

рана, ушитая пародонтологическими
и узловыми швами

 

Рис. 7. Ортопантомограмма после операции

 

Пациент В., обратился с целью несъемного протезирования на верхней и нижней челюсти. Наблюдается частичная вторичная адентия в области 1.4, 1.5, 1.6,1.7 и значительная пневматизация верхнечелюстной пазухи. На ОПГ отметили наличие костной ткани 2 мм на всем протяжении в проекции зубов 1.4-1.7. В области 1.5 и 1.7 зубов имеются костные перегородки.

Рис. 8. Ортопантомограмма до операции

 

Выполнили открытый синус-лифтинг, отметили наличие перфорации мембраны Шнайдера. Для устранения перфорации выполнили забор костного блока с последующей фиксацией между передней и небной стенками верхней челюсти без применения металлоконструкций для остеосинтеза. Восстановили целостность пазухи. Произвели аугментацию и одномоментную дентальную имплантацию в области зубов 1.4, 1.5, 1.6 и 1.7 (Рис. 9).

Рис. 9. КТ - сканы через 3 года после операции

На КТ-сканах и ортопантомограмме через три года отмечается остеоинтеграция костного блока и дентальных имплантатов (Рис. 9).

Пациент Г., обратился с целью несъемного протезирования и дентальной имплантации в области 1.6. На ОПГ и КТ сканах отметили наличие костной ткани менее 1мм. Корни зубов 1.5 и 1.7 находятся в проекции гайморовой пазухи, и данный фактор препятствовал отслоению мембраны Шнайдера без перфорации. При выполнении синус-лифтинга отметили наличие перфорации мембраны Шнайдера размерами более 5мм. Выполнили забор костного блока с ветви нижней челюсти справа размерами 2*1,5 см. Выполнили моделировку и фиксацию аутотрансплантата между передней и небной стенками верхнечелюстной пазухи.

Рис. 10. Ортопантомограмма до операции

 

Рис. 11. КТ-сканы зафиксированный костный блок в верхнечелюстной пазухе в разных проекциях через 3 года после операции

 

Через 6 месяцев установили формирователь десны на имплантат 1.6. Выполнили несъемное протезирование.

Рис. 12. Ортопантомограмма через 3 года после операции

На КТ-сканах и ортопантомограмме через три года отмечается интеграция костного трансплантата и дентального имплантата без воспалительных явлений в пазухе (Рис. 11).

Результаты и обсуждение

Таким образом, всего выполнено 27 операций при использовании костного блока для первичной стабильности имплантатов и 25 операций в случае, когда костный аутотрансплантат восстанавливал целостность мембраны Шнайдера. Установлено 117 имплантатов: 80 имплантатов «Альфа Био» SPI и 37 имплантатов «Biomet 3i».Для аугментации гайморовой пазухи использовали ксеногенный материал «Bio-Oss» в сочетании с аутостружкой полученной костным скребком с передней поверхности верхнечелстной стенки.

Во всех клинических случаях достигнут положительный результат в виде остеоинтеграции помещенного костного блока, отсутствие воспалительных явлений со стороны гайморовой пазухи, приживление подсаженного ксеногенного материала при синус-лифтинге и остеоинтеграция дентальных имплантатов. Анализ результатов проводился при помощи КТ и ОПГ грамм и клинического анализа. На этапах заживления раны и в последующих этапах протезирования все имплантаты были остеоинтегрированы. На всех установленных имплантатах выполнили несъемное протезирование с самым отдаленным наблюдением до 4 лет.

Выводы

При выполнении синус-лифтинга необходимо сохранять целостность слизистой верхнечелюстной пазухи, однако из-за анатомических особенностей и атрофии дна менее1 мм возникают перфорации более 5 мм и костный аутотрансплантат с ветви нижней челюсти является оптимальным решением для восстановления целостности мембраны Шнайдера независимо какой костный материал использовали для аугментации гайморовой пазухи (аутогенный, ксенногенный или аллогенный). Преимущества данного метода: независимо от размеров перфорации врач-хирург может продолжить запланированные манипуляции (аугментация пазухи и установка дентальных имплантатов). Метод, при котором костный аутотрансплантат использовали с целью первичной стабильности имплантата, является альтернативной двухэтапной методике выполнения синус-лифтинга. У данного метода есть преимущества: одноэтапность и сокращение времени интеграции костного материала и дентальных имплантатов.

Литература

  1. Зиккарди В., Беттс Н. Осложнения при увеличении объема кости в области верхнечелюстной пазухи. Perio IQ. – 2005. - №1. – С.93-102.
  2. Фаббро М.Д., Тестори Т., Франчетти Л., Вайнштейн Р. Систематический обзор выживаемости имплантатов, установленных в области пазухи после синус-лифтинга. Perio IQ. – 2005. - №4. – С.54-66.
  3. Шаран А., Маджар Д. Пневматизация верхнечелюстной пазухи после удаления верхних зубов. Perio IQ. – 2010. - №15. – С.93-106
  4. Jensen T. The sinus bone graft / edited by Ole. Chicago: Quittessence, 1999: 201-208
  5. Boyne P.J., James R.A. Grafting of the maxillary sinus floor with autogenous marrow and bone. J Oral Surg 1980:38:613-617.
  6. Triplett RG, Show SR: Autologous bone grafts and endosseous implants: Complementary techniques. J Oral Maxillofac Surg 1996;54:486-494.
Статьи
запись на прием
У Вас еще остались вопросы?
Заполните форму и наш специалист перезвонит Вам
Новости
07 ноября 2017
На телеканале "Россия 1"
21 октября 2017
Партнеры NKclinic дали интервью
29 сентября 2017
Мультидисциплинарный подход: дизайн лица и улыбки
Оставьте свой номер телефона
Наш менеджер позвонит Вам в течение 5 минут